Учредитель Общества с ограниченной ответственностью «________________» ______________(Ф.И.О. учредителя), оценивает имущество, передаваемое на баланс Общества с ограниченной ответственностью «________________» в качестве взноса в Уставный капитал:
- ______________(описание имущества)______________________ - номинальной стоимостью 10.000 (десять тысяч) рублей, что составляет 100 % уставного капитала Общества;
 Общая стоимость вносимого имущества – 10.000 (десять тысяч) рублей, что составляет 100% Уставного капитала Общества.  
Данное имущество зарезервировано и будет передано на баланс Общества с ограниченной ответственностью «_________________» после государственной регистрации.